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Aprile 2005 - N°19

Focus - UE - Statistiche - Normativa - News

Normativa

Sanità pubblica

SPAGNA: ALLA ASSICURATA DEFUNTA VIENE RICONOSCIUTO IL RIMBORSO PER CURE SANITARIE


Corte di Giustizia
http://curia.eu.int/



Con la sentenza del dodici aprile scorso la Corte di Giustizia si è pronunciata sulla questione pregiudiziale C-145/03, ex art. 234 del Trattato CE, sollevata dallo Juzgado de lo Social n. 20 di Madrid, in merito all’interpretazione degli artt. 3, 19 e 22 del regolamento CEE n.1408/71 relativi all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, autonomi e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità.

Tale pronuncia prendeva origine dalla controversia esistente tra gli eredi della signora Keller e l’Istituto Nazionale della previdenza sociale (INSS) e l’Istituto Nazionale di Gestione Sanitaria (INGESA), in relazione al rifiuto di quest’ultimo ente, all’epoca dei fatti denominato Istituto Nazionale della Salute (INSALUD), di rimborsare le spese sostenute per cure ospedaliere ricevute dalla ricorrente in una clinica Svizzera.

La signora Keller, cittadina tedesca, all’epoca dei fatti risiedeva in Spagna ed era iscritta al regime previdenziale spagnolo. Dovendosi recare in Germania per motivi familiari si era fatta rilasciare dall’INSALUD il formulario E111 che le consentiva di beneficiare di eventuali cure sanitarie in Germania.

Durante il suo soggiorno in Germania la stessa veniva ricoverata in una clinica universitaria di Colonia dove le veniva diagnosticato un tumore maligno al naso. Per potere beneficiare di tutte le cure mediche rese necessarie dal suo stato di salute la signora Keller aveva chiesto all’INSALUD il rilascio del formulario E112, che veniva prontamente fornito, tenuto conto dello stato di salute in cui la stessa versava.

I medici di questo polo universitario, dopo accurate analisi cliniche, decisero di trasferire la signora in Svizzera dove esisteva l’unico centro specializzato privato in Europa nel trattamento di questa delicata tipologia di intervento chirurgico, il cui esito fu giudicato soddisfacente.

Dopo l’operazione la signora dovette intraprendere un trattamento radioterapico il cui costo venne integralmente corrisposto dalla stessa e per il quale nell’aprile del 1995 chiese il rimborso all’INSALUD.

Lo stesso nell’agosto rispose negativamente alla richiesta di rimborso argomentando dalla sua il fatto che la Legge spagnola prevede espressamente una preventiva autorizzazione dello stesso Istituto per il rimborso delle cure mediche dispensate in altro stato non facente parte dell’UE.

Visti i continui esiti negativi alle sue domande di rimborso anche da parte dell’Ispettorato sanitario dell’INSALUD che argomentava sostenendo che la malattia, ancorché grave, non presentava le caratteristiche della vitale urgenza, tale da giustificare l’abbandono del sistema sanitario pubblico nazionale e/o comunitario e il ricorso al settore privato extracomunitario, senza lasciare all’organismo di gestione spagnolo la possibilità di esaminare e di offrire le opzioni di cura idonee alla patologia di cui la paziente soffriva e pertanto la signora decideva di presentare ricorso allo Juzgado de lo Social n. 20 di Madrid e nell’ottobre del 2001 morì. Il giudizio è stato proseguito dagli eredi.

Il giudice del rinvio si pose due interrogativi: il primo relativo all’efficacia vincolante, per l’istituzione spagnola, della diagnosi e della scelta terapeutica effettuate da medici autorizzati dall’istituzione tedesca; il secondo, con riferimento al principio della parità di trattamento sancito dal regolamento 1408/71, sull’esistenza di un obbligo di rimborso delle spese derivanti dal ricovero della signora Keller presso la clinica universitaria di Zurigo, tenuto conto del fatto che, come è stato certificato, ai sensi della normativa vigente in Germania, dove la signora Keller dimorava allorché il ricovero si è rivelato necessario, essa avrebbe fruito della presa a carico integrale di tali spese ove fosse stata iscritta alla cassa malattia generale della Renania.

Alla luce del secondo interrogativo il giudice decise di sospendere il procedimento e di sottoporre alla Corte una duplice questione:
1) la prima se il modulo E 111 e, più in particolare, il modulo E 112 abbiano forza vincolante per l’ente di previdenza spagnola per quanto riguarda la diagnosi effettuata dall’istituzione tedesca del luogo di residenza, in specie in relazione al fatto che la signora necessitava di un intervento chirurgico immediato come unico rimedio terapeutico per salvargli la vita e, anche, in relazione al fatto che detto intervento poteva essere effettuato solo da un centro ospedaliero di un paese non appartenente all’Unione europea - la Clinica universitaria di Zurigo - per cui l’istituzione tedesca può inviare la paziente presso detto centro ospedaliero senza che l’istituzione spagnola sia legittimata a richiederne il ritorno, al fine di sottoporla agli esami medici che essa ritiene opportuni e offrirle le opzioni assistenziali adeguate alla patologia che presenta;
la seconda se il principio di parità di trattamento di cui al regolamento n. 1408/71, nel far presente che i lavoratori sono ammessi al beneficio della legislazione di ciascuno Stato membro alle stesse condizioni dei cittadini di tale Stato, debba essere interpretato nel senso che l’istituzione spagnola è obbligata ad assumersi le spese derivate dall’assistenza sanitaria prestata da un paese estraneo all’Unione europea in primo luogo allorché è accertato che il lavoratore, se fosse stato affiliato o assicurato all’istituzione tedesca, avrebbe avuto diritto a detta prestazione sanitaria, in secondo luogo quando risulta inoltre che detta assistenza sanitaria – ossia l’assistenza sanitaria in caso di pericolo di vita prestata da parte di centri privati, anche di paesi non appartenenti all’Unione europea – figura tra le prestazioni previste dalla normativa spagnola.

Il giudice europeo, pronunciandosi sulle due questioni sollevate, ha affermato che per il primo quesito l’istituzione spagnola non era legittimata né ad esigere il ritorno dell’interessata in Spagna affinché si sottoponesse a controllo medico, né a far controllare quest’ultima in Germania, né a sottoporre gli accertamenti e le decisioni menzionati ad una sua approvazione.

Per il secondo quesito, nel caso in cui i medici autorizzati dall’istituzione tedesca abbiano optato, per ragioni di vitale urgenza e alla luce delle conoscenze mediche del momento, per il trasferimento dell’assicurata in un istituto ospedaliero situato sul territorio di uno Stato terzo, le cure dispensate in quest’ultimo Stato devono essere prese in carico dall’istituzione tedesca conformemente alla legislazione applicata da quest’ultima istituzione, a condizioni identiche a quelle di cui si giovano gli assicurati rientranti in tale legislazione. Ove si tratti di cure rientranti tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato spagnolo, spetta poi all’istituzione di quest’ultimo Stato accollarsi l’onere delle prestazioni così erogate, rimborsando l’istituzione tedesca.

Qualora le cure dispensate in un istituto situato in uno Stato terzo non siano state prese in carico dall’istituzione tedesca, ma sia dimostrato che l’interessata aveva il diritto di ottenere una tale presa in carico, e qualora le dette cure rientrino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato spagnolo, l’istituzione spagnola è tenuta a rimborsare direttamente all’interessata o ai suoi aventi causa il costo di tali cure in modo da garantire un livello di presa in carico equivalente a quello di cui l’interessata si sarebbe giovata se fossero state applicate le disposizioni del regolamento n. 1408/71.

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